みなさんこんにちは。

今日は訪問看護師には外せない、地域における多職種連携についてお話をしようと思います。

訪問看護師と地域における多職種連携

地域での連携はなぜ必要？？

訪問看護師をしていて驚いたことのひとつに、「訪問看護師っていうのは、こんなに地域で働く多職種の方との連携が必要なんだ」ということでした。

それまで働いていた病院の看護師と、地域に根付いて働く訪問看護師との大きな違いは、まさしく「多職種の連携」の内容の濃さや規模の大きさにあると感じています。

もちろん病院でも多職種連携は当然のように行われており、一人の患者さんが入院、治療、リハビリを経て退院するまで多くの職種が関わっています。

その中で看護師は患者さんと家族に関わる多職種とのパイプ役であったり調整役であったりします。

患者さんがまだ入院中であっても患者さんがスムーズに在宅に移行し安心して過ごすことができるように、多職種が働きかけていますが、地域や在宅に戻ることが決まった瞬間に、訪問看護師や医療、介護、福祉に関わる関係機関が、連携をとりながら一斉に動き出します。

看護師は在宅においても多職種との調整役であることは変わりないのですが、地域連携における多職種との関わりはさらに深くなります。

ここでは訪問看護で連携する多職種や関係機関について一部ご紹介します。

介護サービスの羅針盤ともいえるケアマネジャー

ケアマネジャー（介護支援専門員）は、患者さんと家族の要望を聞き入れながら安心して生活ができるように、心身の状態や介護度に合わせてケアプランを立て、必要なサービス事業者と連絡調整を行います。

いわば介護サービスにおける羅針盤ともいえます。ケアマネジャーは退院前から積極的に患者さんやご家族の情報収集を行い、退院前カンファレンスやサービス担当者会議で、患者さんと家族の意見を中心としながら、必要な介護サービスについて情報提供を行います。

訪問看護師は看護師の目線から患者さんに必要な介護サービスについて頻繁にケアマネジャーに連絡・相談を行います。丁寧な連携ができてこそ、患者さんとそのご家族が安心して過ごすことができるようプランを立て直すことができるのです。

ケアマネジャーは居宅介護事業所や地域包括支援センター、訪問介護事業所に在籍しており、訪問看護師にとっては連携に欠かせない関係機関です。

在宅における心強い味方の在宅医（往診医）

在宅では利用者さんが病気や障害があり、通院できなくても安心して治療を受けることができるように、定期的に患者を訪問し、診療、治療、投薬、療養上の相談、指導を行う在宅医がいます。急変時には緊急の往診を行い、診察や必要であれば入院の手続きなどの対応を行います。

在宅でも病院と同じように訪問看護師と在宅医の連携は欠かせないものです。

病院と大きく異なるところは、病院のようにすぐにその場で医師に確認できないときがあるということです。

訪問看護師はいつでも在宅医と連絡がスムーズに取れるよう、連絡方法を確認する（電話、メール、チャットツールなど）、すぐに指示を仰ぐことが出来ない時を想定してレスキュー薬や処方薬の使い方を聞いておくなどのコミュニケーションをスムーズに行える工夫をしておくと、訪問看護師と在宅医の中で強い連携が生まれ、安心して患者さんが療養できる基盤となります。

さいごに

このように訪問看護師が地域の多職種との連携を行うことで、患者さんが安心して在宅で過ごすことをサポートできるようになっています。
「在宅看護指導士」のテキストでは連携する医療関係とその役割や、多職種とのコミュニケーションの取り方などを学ぶことができるようになっています。

「在宅看護指導士」は、在宅看護・訪問看護の視点に特化した知識とスキルを学び、人・組織・地域を育てる専門資格です。

訪問看護師であれば知っておきたい、緊急性の見極め方から家族支援、訪問看護事業の運営、リスク管理などを包括的に学習します。

訪問看護に魅せられている方、訪問看護に飛び込んでみたい方、管理を任されている方に、おすすめです。