医師との連携

訪問看護を行うには医師からの訪問看護指示書が必要です。
在宅での看取りの場合は、往診体制、24時間体制をとっている医師が主治医となる場合が多いですが、診療体制や看取りになった場合の連絡方法については確認が必要です。

在宅では、病院のような薬剤は揃っていないため、コンフォートセット(苦痛緩和のための置き薬)の準備も医師と相談しておくと良いでしょう。
患者の苦痛緩和だけでなく、家族や訪問看護師の安心にも繋がると考えます。

看取りが近づいてきた場合には、次回の往診日まで患者と家族が安心して過ごせるかという視点から医師になにか聞きたいことはないかを事前に確認します。
そして、必要時には往診を早めてもらえないか相談するといったアプローチも大切です。

介護サービスとの連携

在宅での看取りを視野に入れた訪問は、癌などの疾患のため終末期から介入する場合もあれば、以前より介護サービスを利用されている方への介入など様々です。
そのため、患者を取り巻く介護サービスの利用についての確認が必要です。

介護者がいないのであれば、ヘルパーの利用なども必要となってきます。
体動が困難になってきた場合には、介護ベッドやポータブルトイレなど福祉用具も必要です。
療養環境を整えられるように介護サービスと連携していくことが大切です。

終末期の体の変化として、食事や水分が摂れなくなる、眠る時間が増える、呼吸状態が変化する、などが挙げられます。
このような変化について、家族だけでなくケアマネジャーやヘルパーなどにも説明し関わり方の助言を行います。
家族やその他の介護サービスの介入を含めた、介護力を見極めることで、訪問回数やその他のサービスの必要性も検討します。

看護師は、緊急時はいつでも訪問が可能であることを説明し、連絡先を分かりやすく提示しておきます。

最期をどこで迎えたいか、療養の場をともに考える

在宅での看取りにおける連携について述べてきましたが、どうしても家で最期を迎えたいと決めている方ばかりではありません。
むしろ「なるべく家に居たいけれど、それからどうなるのだろう」と不安を抱える方も多くいます。

とくに癌患者ではBSC（ベストサポーティブケア）となれば療養の場の選択を迫られます。
癌と診断されてから、少しずつ最期について考え始める方もいますが、「これまで治療を頑張っていたのにこれからのことなんて考えられない」という方も多くいらっしゃいます。

今どのような気持ちでいるのか、どんなことが気がかりか、少しずつ思いを聴くところから始めましょう。

その中で最期をどこで迎えたいかの意向を知ることができたらベストですが、徐々にしんどくなり動けなくなる、トイレに行くのが大変になる、食事量が減ってきたなど、状態が変化してきたタイミングも思いを確認するポイントになると考えます。

最近では、酸素、点滴、医療用麻薬、鎮静などある程度は病院と同じような医療処置が受けられるようになってきましたが、病院は在宅と違い、いつでもすぐに医療者が対応でるという利点があります。
しかし、多くの病院では面会や嗜好品(食べ物や酒・タバコなど)、ペットや趣味に関するものなどの制限もあります。

このような病院と在宅の違いを説明し、何を大切にして、どのように過ごしたいか、本人・家族が決定できるような関わりが大切です。
難しい決断をしようとしている気持ちが揺らいで当然であるということを伝えながら、共に考えていきます。

「在宅介護指導士」は、介護専門職のキャリアアップとなる専門資格です。

疾患・障害を“生活”で捉える視点を育てるカリキュラムで、医療と介護の架け橋となれるプロフェッショナルを目指します。